TUS TUS Klinik Tıp Bilimleri Endokrinoloji Testi #1

Tiyonamid grubu ilaçların (metimazol ve propiltiyourasil) en sık görülen yan etkisi alerjik deri döküntüleridir (makülopapüler döküntü veya ürtiker). En ciddi, hayatı tehdit edici ve mutlak ilaç kesilmesini gerektiren yan etkisi ise agranülositozdur (mutlak nötrofil sayısı < 500/mm3). Hastalara ateş ve boğaz ağrısı geliştiğinde derhal lökosit sayımı yaptırmaları ve ilacı kesmeleri tembihlenmelidir. Sonuç: B şıkkı.

Subakut De Quervain tiroiditinde tirotoksikoz, folikül hücrelerinin destrüksiyonu ve depolanmış hormonların kontrolsüzce dolaşıma dökülmesi (destrüktif tirotoksikoz) sonucu oluşur; yani yeni bir hormon sentezi yoktur. Bu nedenle tiyonamid türevi antitiroid ilaçların (metimazol, PTU) tedavide hiçbir yeri yoktur. Tirotoksikoz semptomlarını kontrol altına almak için adrenerjik blokaj sağlayan beta-blokerler (örneğin propranolol) ilk tercihtir. Ağrı ve inflamasyon için ise NSAİİ'ler veya dirençli olgularda kortikosteroidler verilir. Sonuç: C şıkkı.

Papiller tiroid karsinomu (PTK), tiroidin en sık görülen malignitesi olup prognozu oldukça iyidir. En belirgin yayılım yolu lenfatik metastazdır ve tanı anında olguların önemli bir kısmında servikal lenf nodu metastazı bulunur. Hematojen yayılım ise foliküler karsinomda daha ön plandadır. Histolojisinde psammom cisimcikleri ve 'Orphan Annie' gözü nükleer özellikleri karakteristiktir. RET/PTC yeniden düzenlenmesi ve BRAF (V600E) mutasyonları sık görülür, medüller karsinomdaki gibi kalsitonin artışı ile seyretmez. Sonuç: D şıkkı.

Prolaktinomalar, hipofiz adenomları arasında medikal tedaviye ilk basamakta yanıt veren tek gruptur. Hem mikro- hem de makroprolaktinomalarda cerrahi değil, dopamin agonistleri (ilk tercih yüksek etkinliği ve daha az yan etkisi nedeniyle kabergolin; alternatif olarak bromokriptin) ilk basamak tedavidir. Dopamin reseptör uyarımı hem prolaktin sekresyonunu hızla baskılar hem de tümör boyutunu küçültür. Transsfenoidal cerrahi sadece medikal tedaviye dirençli veya tolere edemeyen olgularda düşünülür. Sonuç: A şıkkı.

Akromegali şüphesinde ilk basamak tarama testi serum IGF-1 düzeyidir. IGF-1 yüksek saptandığında tanıyı biyokimyasal olarak doğrulamak için altın standart '75 gram oral glukoz tolerans testi (OGTT) ile büyüme hormonu (GH) supresyon testi'dir. Normal bireylerde hiperglisemi GH düzeyini < 1 mcg/L (veya hassas yöntemlerle < 0.4 mcg/L) altına baskılar. GH düzeyinin baskılanamaması akromegali tanısını kesinleştirir. Sonuç: B şıkkı.

Hastada hipotonik poliüri tablosu mevcuttur (düşük idrar dansitesi ve osmolalitesi). Su kısıtlama testinde idrar konsantre edilememiştir; bu durum diabetes insipidus (Dİ) tanısını koydurur. Eksojen vazopressin analoğu olan desmopressin (dDAVP) uygulandığında idrar osmolalitesinin belirgin şekilde artması (> %50 artış), böbrek toplayıcı kanallarındaki V2 reseptörlerinin sağlam olduğunu, sorunun hipotalamo-hipofizer akstan ADH salgılanamaması olduğunu kanıtlar. Bu durum Santral (Nörojenik) Diabetes İnsipidus ile tam uyumludur. Nefrojenik Dİ'de desmopressine yanıt alınamaz. Sonuç: A şıkkı.

Hiperkortizolemi (Cushing sendromu) varlığı kanıtlandıktan sonraki ikinci adım, patolojinin ACTH'ya bağımlı (hipofizer Cushing hastalığı veya ektopik ACTH salgısı) mı yoksa ACTH'dan bağımsız (primer adrenal adenom/karsinom) mı olduğunu saptamaktır. Bunun için ilk yapılması gereken test sabah bazal plazma ACTH düzeyinin ölçülmesidir. ACTH baskılanmışsa (< 5 pg/mL) ACTH-bağımsız primer adrenal patoloji; ACTH normal veya yüksekse (> 15-20 pg/mL) ACTH-bağımlı nedenler düşünülür. Sonuç: E şıkkı.

Primer hiperaldosteronizmde adrenal korteksten otonom ve aşırı miktarda aldosteron salgılanır (Plazma Aldosteron Konsantrasyonu [PAC] yüksektir). Artmış aldosteron sodyum tutulumuna ve intravasküler volüm artışına yol açarak jukstaglomerüler aparattan renin salınımını güçlü bir şekilde baskılar (Plazma Renin Aktivitesi [PRA] baskılıdır). Dolayısıyla PAC/PRA oranı belirgin derecede artar (genellikle > 20-30 ve PAC > 15 ng/dL olması taramada pozitif kabul edilir). Sonuç: C şıkkı.

Primer adrenal yetmezlik tanısında altın standart test, sentetik ACTH analogu kullanılarak yapılan 'Standart doz (250 mcg) ACTH (Synacthen) stimülasyon testi'dir. İntravenöz veya intramusküler uygulanan 250 mcg ACTH sonrası 30. ve/veya 60. dakikalarda serum kortizol düzeyinin 18 mcg/dL'nin üzerine çıkamaması adrenal rezerv yetersizliğini kanıtlar. Hastadaki hiperpigmentasyon ise artmış ACTH ve pro-opiomelanokortin (POMC) prekürsör ürünlerinin melanosit uyarıcı etkisine bağlıdır. Sonuç: D şıkkı.

Feokromositoma cerrahisi öncesinde hemodinamik stabiliteyi sağlamak için 'önce alfa-adrenerjik blokaj, ardından gerekirse beta-adrenerjik blokaj' kuralı (A önce gelir kuralı) hayati önem taşır. Eğer önce veya tek başına beta-bloker verilirse, vazodilatatör beta-2 reseptörler bloke olacağından katekolaminler tamamen alfa-1 reseptörlerine bağlanır ve karşılanmamış alfa stimulasyonu (unopposed alpha stimulation) sonucu katastrofik hipertansif krizler gelişir. Bu nedenle önce fenoksibenzamin veya doksazosin gibi bir alfa-bloker başlanır; en az 2-3 gün sonra taşikardi devam ediyorsa beta-bloker eklenir. Sonuç: B şıkkı.

Hiperkalsemi zemininde uygunsuz şekilde yüksek veya normal sınırlarda saptanan PTH düzeyi, 'PTH-bağımlı hiperkalsemi'yi işaret eder. Erişkinde PTH-bağımlı hiperkalseminin en sık nedeni Primer Hiperparatiroidizmdir (vakaların %85'inde tek paratiroid adenomu sorumludur). Primer hiperparatiroidizmde PTH uyarısıyla kemikten kalsiyum rezorpsiyonu artar, böbrekten fosfat atılımı uyarılır (hipofosfatemi) ve filtre edilen yükün artışına bağlı hiperkalsiüri görülür. Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemide (FHH) ise idrar kalsiyum atılımı düşüktür (< 100 mg/gün). Sonuç: C şıkkı.

Tiroidektomi operasyonlarında paratiroid bezlerin hasarlanması veya çıkarılması sonucu akut hipoparatiroidizm ve hipokalsemi gelişebilir. Hipokalseminin nöromüsküler uyarılabilirlik bulgularından biri olan 'Trousseau belirtisi', tansiyon aletinin manşonunun sistolik basıncın üzerine şişirilip 3 dakika beklenmesiyle karpopedal spazmın tetiklenmesidir. Fasiyal sinire tragusun önünden vurulduğunda yüz kaslarının seğirmesi ise 'Chvostek belirtisi'dir. Sonuç: A şıkkı.

Postmenopozal osteoporoz tedavisinde ilk basamak ajanlar oral bifosfonatlardır (alendronat, risedronat vb.). Bifosfonatlar osteoklast aktivitesini ve kemik rezorpsiyonunu güçlü şekilde inhibe ederler. En önemli yan etkilerinden biri gastroözofageal reflü ve eroziv özofajittir; bu nedenle sabah aç karnına, bir tam bardak su ile alınmalı ve sonrasında en az 30 dakika boyunca uzanılmamalı/dik durulmalıdır. Sonuç: D şıkkı.

Normal açlık plazma glukozu (APG) < 100 mg/dL'dir. APG'nin 100-125 mg/dL arasında olması 'Bozulmuş Açlık Glukozu' (İmpaired Fasting Glucose - IFG) olarak tanımlanır. HbA1c düzeyinin %5.7-%6.4 arasında olması da 'prediyabet' kategorisindedir. Aşikar Diabetes Mellitus tanısı için APG ≥ 126 mg/dL veya HbA1c ≥ %6.5 olması gerekmektedir. Dolayısıyla hasta bozulmuş açlık glukozu (prediyabet) aşamasındadır. Sonuç: B şıkkı.

Sodyum-glukoz kotransporter-2 (SGLT-2) inhibitörleri (empagliflozin, dapagliflozin vb.); glukozun proksimal tübülden geri emilimini engelleyerek glukozüri ve ozmotik diürez sağlarlar. Büyük kardiyovasküler sonlanım çalışmalarında aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı, kalp yetersizliği ve kronik böbrek hastalığı olan diyabetik bireylerde kardiyovasküler ölümü, kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışları ve renal progresyonu belirgin şekilde azalttıkları gösterilmiştir. Bu nedenle güncel kılavuzlarda kalp yetersizliği eşlik eden Tip 2 diyabette ilk tercih ajanlardandır. Sonuç: C şıkkı.

Diyabetik ketoasidozda asidoz ve insülin eksikliği nedeniyle potasyum hücre dışına çıkar, bu yüzden başlangıçta serum potasyumu normal veya yüksek (psödohiperkalemi) görülebilir; fakat total vücut potasyumu daima belirgin derecede azalmıştır. İnsülin tedavisi potasyumu hızla hücre içine sokacağından ölümcül hipokalemi gelişebilir. Kılavuzlara göre serum potasyumu < 3.3 mEq/L ise KALP ARRESTİ riski nedeniyle insülin tedavisi ERTELENİR ve önce potasyum verilir. Serum potasyumu 3.3-5.2 mEq/L aralığına indiğinde ise infüzyon sıvılarına mutlaka potasyum eklenerek potasyumun 4-5 mEq/L arasında tutulması hedeflenir. Başlangıçta K > 5.2 mEq/L ise potasyum eklenmez ancak yakın takip edilir. Sonuç: A şıkkı.

İnsülinoma, pankreas beta hücrelerinden kaynaklanan ve hiperinsülinemik hipoglisemiye yol açan bir nöroendokrin tümördür. Whipple triadı (hipoglisemi semptomları, eş zamanlı kan glukozu < 55 mg/dL ve glukoz verilmesiyle semptomların düzelmesi) karakteristiktir. 72 saatlik açlık testinde hipoglisemi geliştiğinde, fizyolojik olarak baskılanması gereken endojen insülin, C-peptid ve proinsülin düzeylerinin uygunsuz şekilde yüksek kalması tanıyı koydurur. Eksojen insülin alımında ise insülin yüksek iken C-peptid baskılıdır. Sonuç: B şıkkı.

Ailesel hiperkolesterolemi (Fredrickson Tip IIa), otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Olguların büyük çoğunluğunda (%85-90) LDL reseptör geninde fonksiyon kaybına yol açan mutasyonlar sorumludur (daha nadir olarak ApoB-100 mutasyonu veya PCSK9 geninde fonksiyon kazandırıcı mutasyonlar görülür). Karaciğer tarafından dolaşımdaki LDL partikülleri temizlenemez, belirgin izole LDL yüksekliği, tendon ksantomları ve çok erken yaşta prematür aterosklerotik koroner arter hastalığı gelişir. Sonuç: A şıkkı.

Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2B (MEN 2B); medüller tiroid karsinomu, feokromositoma, mukozal nöromlar (dil, dudak, konjonktiva), intestinal gangliyonöromatozis ve marfanoid habitus birlikteliği ile karakterizedir. MEN 2A'da ise medüller tiroid karsinomu ve feokromositomaya primer hiperparatiroidizm eşlik eder, marfanoid yapı veya mukozal nörom görülmez. Her iki sendromda da RET proto-onkogen mutasyonu sorumludur. Sonuç: C şıkkı.

Otoimmün Poliendokrin Sendrom Tip 2 (APS-2 / Schmidt Sendromu); otoimmün adrenal yetmezliğe (Addison hastalığı) otoimmün tiroid hastalığı (Hashimoto veya Graves) ve/veya Tip 1 diabetes mellitusun eşlik etmesiyle karakterizedir. HLA-DR3 ve HLA-DR4 ile güçlü ilişkisi vardır ve genellikle genç erişkin kadınlarda görülür. APS-1 ise AIRE gen mutasyonuna bağlıdır ve klasik triadı kronik mukokutanöz kandidiyazis, hipoparatiroidizm ve Addison hastalığıdır. Sonuç: B şıkkı.