TUS TUS Klinik Tıp Bilimleri Normal ve Riskli Gebelik Testi #1

Gebelikte maternal plazma hacmi yaklaşık %45-50 artarken, eritrosit kitlesi %20-30 oranında artar. Plazma hacmindeki artışın eritrosit kitlesinden belirgin şekilde fazla olması fizyolojik hemodilüsyona ('gebelik anemisi') neden olur. Kalp debisi gebeliğin erken haftalarından itibaren artar ve 20-24. haftalarda pik seviyeye (%30-50 artış) ulaşır. Sistemik vasküler direnç ise progesteron ve endotelyal vazodilatörlerin etkisiyle azalır; bu durum arteriyel kan basıncında (özellikle diyastolik) ikinci trimesterde fizyolojik düşüşe yol açar. Renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ise yaklaşık %50 oranında artar, bu nedenle serum kreatinin ve BUN düzeyleri gebe olmayanlara kıyasla daha düşüktür. Sonuç: B şıkkı.

Gebelikte progesteron hormonunun solunum merkezini doğrudan uyarması sonucu solunum frekansı belirgin değişmese de tidal hacim (yaklaşık %40) ve dakika ventilasyonu artar. Bu fizyolojik hiperventilasyon maternal arteriyel kanda pCO2'nin yaklaşık 27-32 mmHg seviyelerine düşmesine (respiratuvar alkaloz) yol açar. Renal kompansasyon mekanizması ile böbreklerden bikarbonat atılımı artar ve plazma bikarbonat düzeyi yaklaşık 18-22 mEq/L aralığına geriler. Arteriyel kan pH'sı ise hafif alkalotik tarafta kalarak yaklaşık 7.40-7.45 arasında dengelenir (kompanse respiratuvar alkaloz). Sonuç: A şıkkı.

Klasik olarak preeklampsi, 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon ve proteinüri birlikteliğidir. Ancak güncel kılavuzlarda proteinüri olmasa dahi, yeni başlangıçlı hipertansiyona eşlik eden şu 'hedef organ disfonksiyonu' bulgularından herhangi birinin varlığında preeklampsi tanısı konur: 1) Trombositopeni (trombosit sayısı < 100.000/mikrolitre), 2) Renal yetmezlik (diğer böbrek hastalığı yokluğunda serum kreatinin > 1.1 mg/dL veya bazal değerin iki katına çıkması), 3) Karaciğer fonksiyon bozukluğu (transaminazların normal üst sınırının en az 2 katına çıkması veya dirençli epigastrik/sağ üst kadran ağrısı), 4) Pulmoner ödem, 5) Yeni başlangıçlı ve diğer nedenlerle açıklanamayan baş ağrısı veya görme bozuklukları. Sonuç: C şıkkı.

Magnezyum sülfat nöromusküler kavşakta asetilkolin salınımını ve motor uç plak duyarlılığını bloke eder. Terapötik serum magnezyum düzeyi 4.8 - 8.4 mg/dL (4-7 mEq/L) arasındadır. Magnezyum toksisitesinde klinik bulguların ortaya çıkış sırası şöyledir: 1) Derin tendon reflekslerinin (patella refleksi) kaybı (genellikle 8-10 mg/dL veya 7-10 mEq/L), 2) Solunum depresyonu (genellikle 12-15 mg/dL), 3) Kalp bloğu ve kardiyak arrest (genellikle > 15-20 mg/dL). Dolayısıyla toksisitenin en erken klinik göstergesi patella refleksinin (derin tendon reflekslerinin) kaybıdır. Antidotu ise intravenöz kalsiyum glukonattır. Sonuç: D şıkkı.

HELLP sendromu; Hemolysis (mikroanjiyopatik hemolitik anemi), Elevated Liver enzymes (karaciğer enzim yüksekliği) ve Low Platelets (trombositopeni) kelimelerinin baş harflerinden oluşur. Tanı kriterleri: 1) Hemoliz bulguları: Anormal periferik yayma (şistositler, miğfer hücreleri), artmış serum total bilirubini (≥ 1.2 mg/dL) ve artmış LDH düzeyi (genellikle > 600 U/L), 2) Karaciğer enzim yüksekliği: AST ve/veya ALT düzeylerinin normalin en az iki katına çıkması (genellikle AST ≥ 70 U/L), 3) Düşük trombosit: Trombosit sayısının < 100.000/mikrolitre olması. Fibrinojen düzeyinin 100 mg/dL'nin altına düşmesi HELLP sendromunun temel tanı kriteri değildir; tabloya dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) eklendiğinde görülen bir komplikasyon bulgusudur. Sonuç: E şıkkı.

İki basamaklı GDM taramasında: İlk basamak: 24-28. gebelik haftalarında günün herhangi bir saatinde, açlık durumu aranmaksızın (tok veya aç) uygulanan '50 gram oral glukoz yükleme testi'dir (GCT). 1. saat plazma glukozu ölçülür; eşik değer genellikle 140 mg/dL (veya yüksek risklilerde 130-135 mg/dL) alınır. Bu eşiğin üzerinde çıkan gebelere ikinci basamak olan '100 gram oral glukoz tolerans testi (OGTT)' uygulanır ve bu test için en az 8-14 saatlik gece açlığı şarttır. Sonuç: B şıkkı.

Üçüncü trimesterde ağrısız vajinal kanama ile başvuran bir hastada aksi kanıtlanana kadar plasenta previa düşünülmelidir. Plasenta previa şüphesi olan bir gebede spekulumla veya daha da önemlisi parmakla vajinal tuşe yapılması plasenta dekolmanını, plasenta dokusunun yırtılmasını ve ölümcül masif maternal-fetal kanamayı tetikleyebileceğinden KESİNLİKLE KONTRENDİKEDİR. Tanı daima transabdominal veya güvenle uygulanabilen transvajinal ultrasonografi ile plasentanın internal servikal os ile ilişkisi gösterilerek konulmalıdır. Sonuç: A şıkkı.

Ablasyo plasenta (plasentanın normal implantasyon yerinden doğumdan önce erken ayrılması); ağrılı vajinal kanama, uterus hipertonusu (tahta karın) ve fetal distres ile karakterizedir. Ablasyo plasenta gelişimi için en sık ve en güçlü bağımsız risk faktörü maternal hipertansif bozukluklardır (kronik hipertansiyon, gestasyonel hipertansiyon veya preeklampsi; vakaların yaklaşık üçte birinden sorumludur). Diğer önemli risk faktörleri: Travma, kokain kullanımı, sigara, ileri anne yaşı, çoğul gebelik ve ani amniyotik dekompresyondur. Sonuç: C şıkkı.

Plasenta yapışma/invazyon anomalileri (PAS): 1) Plasenta akreta: Koryonik villusların desidua bazalisi aşarak myometriyumun yüzeyine tutunmasıdır (en sık form, yaklaşık %75-80). 2) Plasenta inkreta: Koryonik villusların doğrudan myometriyumun derinliklerine invaze olmasıdır (%15-17). 3) Plasenta perkreta: Koryonik villusların tüm myometriyum katlarını aşarak uterus serozasını geçmesi ve sıklıkla mesane veya rektum gibi çevre pelvik organlara invaze olmasıdır (%5-7). Sonuç: D şıkkı.

Tokolitik ajanların farmakolojik sınıfları: - Atosiban: Spesifik oksitosin ve vazopressin V1a reseptör antagonistidir. Maternal yan etki profili en düşük tokolitiklerdendir. - Nifedipin: L-tipi voltaj bağımlı kalsiyum kanal blokeridir. - İndometazin: Non-selektif siklooksijenaz (COX) inhibitörüdür (prostaglandin sentez inhibitörü). - Ritodrin ve Terbütalin: Beta-2 sempatomimetik (adrenerjik) agonistlerdir. - Magnezyum sülfat: Günümüzde tokolitik etkisinden ziyade preterm doğumda fetal nöroproteksiyon (serebral palsi riskini azaltmak) amacıyla kullanılır. Sonuç: B şıkkı.

Antenatal kortikosteroid tedavisi, tip II pnömositlerde sürfaktan sentez ve salınımını uyararak fetal akciğer matürasyonunu hızlandırır. Geniş randomize klinik çalışmalarda antenatal steroidlerin; Respiratuvar Distres Sendromu (RDS) sıklığını, İntraventriküler Hemoraji (İVH) insidansını, Nekrotizan Enterokolit (NEK) riskini ve genel neonatal mortaliteyi istatistiksel olarak anlamlı derecede azalttığı kesin olarak kanıtlanmıştır. Ancak konjenital diyafram hernisinin önlenmesiyle hiçbir ilişkisi yoktur; diyafram hernisi embriyolojik kapanma defektidir. Sonuç: E şıkkı.

Prematür erken membran rüptürü (PPROM) zemininde klinik koryoamniyonit geliştiğinde, hem maternal sepsis/ölüm riski hem de fetal sekel/ölüm riski çok yüksektir. Koryoamniyonit varlığı gestasyonel haftaya bakılmaksızın acil gebeliğin sonlandırılması (doğum) endikasyonudur. Tokolitik tedavi kesinlikle kontrendikedir. Hastaya derhal geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik tedavisi (genellikle Ampisilin + Gentamisin) başlanmalı ve eş zamanlı olarak doğum (vajinal doğum veya obstetrik endikasyona göre sezaryen) ivedilikle gerçekleştirilmelidir. Sonuç: C şıkkı.

Fetal büyüme kısıtlılığında plasental vasküler direnç arttıkça umbilikal arter Doppler'inde önce diyastolik akım azalır, ardından diyastol sonu akım kaybı (AEDV) ve son evrede ters akım (REDV) oluşur. Ancak kronik hipoksi derinleştikçe venöz sistem etkilenir. Duktus venozus (DV), sağ atriyuma oksijenize kanı taşıyan kritik şanttır. Duktus venozus Doppler dalga formundaki 'a' dalgası atriyal sistolü temsil eder. 'a' dalgasının kaybı veya tersine dönmesi (ters 'a' dalgası), sağ kalp yetmezliğini, ciddi fetal asidozu ve yaklaşan intrauterin ölümü gösteren en güçlü venöz Doppler belirtecidir ve acil doğum endikasyonudur. Sonuç: B şıkkı.

Monozigot ikizlerde bölünme zamanlaması: - 0 - 3. günler (morula evresi): Dikoryonik - Diamniyotik ikizler (yaklaşık %25-30). - 4 - 8. günler (blastosist evresi, iç hücre kitlesi bölünmesi): Monokoryonik - Diamniyotik ikizler (en sık monozigotik form, yaklaşık %70-75). - 9 - 12. günler (amniyon oluştuktan sonra): Monokoryonik - Monoamniyotik ikizler (yaklaşık %1-2, kord dolanması riski çok yüksektir). - 13. günden sonra (embriyonik disk oluştuktan sonra): Yapışık ikizler (Siyam ikizleri). Sonuç: B şıkkı.

İkizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS), monokoryonik plasentada derin arteriyo-venöz (A-V) vasküler anastomozlar üzerinden kanın alıcı (alıcı fetüste polihidramniyos, hidrops, hipervolemi) ve verici (verici fetüste oligohidramniyos, 'stuck twin', hipovolemi) fetüs arasında dengesiz akmasıyla oluşur. 16-26. gebelik haftalarında saptanan Evre II, III ve IV olgularda günümüzde perinatal sağkalımı en yüksek ve nörolojik morbiditeyi en düşük tutan altın standart tedavi yöntemi 'Fetoskopik Lazer Fotokoagülasyonu' ile plasental yüzeydeki vasküler anastomozların yakılmasıdır. Amniyoredüksiyon palyatif bir yöntemdir. Sonuç: A şıkkı.

Modifiye Biyofizik Profil (mBPP), tam biyofizik profil kadar güvenilir, uygulaması daha kolay ve hızlı bir antepartum fetal testtir. İki temel parametreyi inceler: 1) Non-Stres Test (NST): Akut fetal asidoz ve santral sinir sistemi oksijenizasyonunun göstergesidir. 2) Amniyotik Sıvı İndeksi (veya en derin vertikal cep): Uzun dönem kronik uteroplasental fonksiyonun ve fetal renal perfüzyonun göstergesidir. Sonuç: D şıkkı.

Periyodik fetal kalp hızı deselerasyon tipleri: - Erken deselerasyon: Uterus kasılması sırasında fetal başın doğum kanalında kompresyona uğraması sonucu intrakraniyal basıncın artması ve bunun vagal siniri (nervus vagus) uyarmasıyla oluşur. Masum bir bulgudur, fetal hipoksi veya asidozu göstermez. - Geç deselerasyon: Uteroplasental yetmezlik ve fetal hipoksi sonucu gelişir. - Değişken (variyabl) deselerasyon: Umbilikal kord kompresyonuna bağlı gelişir. Sonuç: C şıkkı.

Rh uygunsuzluğu olan (anne Rh negatif, baba Rh pozitif) ve indirekt Coombs testi negatif olan (sensitize olmamış) gebelerde, gebeliğin üçüncü trimesterinde gizli fetomaternal kanamalara bağlı duyarlanmayı önlemek amacıyla 28. gebelik haftasında rutin olarak 300 mcg (1500 IU) Anti-D immünoglobulin uygulanır. Doğum sonrasında ise yenidoğanın kan grubu Rh (+) saptanırsa doğumdan sonraki ilk 72 saat içinde ikinci bir doz (300 mcg) Anti-D yapılır. Sonuç: A şıkkı.

Fetal anemi geliştiğinde kan vizkozitesi azalır ve fetal kardiyak debi kompansatuvar olarak artar. Bu durum fetal serebral damarlardaki kan akım hızını artırır. Fetal Orta Serebral Arter (Middle Cerebral Artery - MCA) Doppler incelemesinde 'Pik Sistolik Hız'ın (Peak Systolic Velocity - PSV) ölçülmesi fetal anemiyi saptamada son derece güvenilir, non-invaziv bir yöntemdir. MCA-PSV değerinin gebelik haftasına göre > 1.5 MoM (katı) olması orta-ağır fetal anemiyi gösterir ve tanısal kordosentez/intrauterin transfüzyon endikasyonudur. Sonuç: B şıkkı.

Postpartum kanama (PPK) nedenleri klasik olarak 4T kuralı ile özetlenir: 1) Tonus (Uterus atonisi - en sık neden, vakaların yaklaşık %70-80'i), 2) Travma (servikal/vajinal laserasyonlar, hematomlar, uterus rüptürü - yaklaşık %15-20), 3) Doku (plasenta retansiyonu, plasenta akreta - yaklaşık %5-10), 4) Trombin (koagülopatiler - <%1). Uterusun gevşek, yumuşak ve atonik hissedildiği masif kanamalarda ilk akla gelmesi gereken ve PPK'nın en sık nedeni 'Uterus atonisi'dir. İlk basamakta uterus masajı ve intravenöz oksitosin uygulanır. Sonuç: A şıkkı.