TUS TUS Klinik Tıp Bilimleri Kardiyoloji & EKG Testi #1

DII, DIII ve aVF derivasyonlarındaki ST elevasyonu inferior miyokart enfarktüsünü gösterir. Sağ prekordiyal V4R derivasyonundaki ST elevasyonu ise eşlik eden sağ ventrikül enfarktüsünü doğrular. İnferior ve sağ ventrikül enfarktüsünden sorumlu primer damar sağ koroner arterdir (RCA). Sağ ventrikül enfarktüsünde kardiyak debi tamamen sağ ventrikül ön yüküne (preload) bağımlıdır. Nitratlar ve diüretikler gibi venodilatasyon veya hipovolemi yaparak ön yükü düşüren ajanlar verildiğinde derin ve dirençli hipotansiyon gelişir; bu nedenle kesinlikle kontrendikedirler. Doğru cevap A şıkkıdır.

WPW zemininde gelişen atriyal fibrilasyonda (pre-eksite AF), elektriksel uyarılar hem AV noddan hem de refrakter periyodu kısa olan aksesuvar yolaktan (Kent demeti) ventriküllere iletilir. Geniş QRS'li, polimorfik ve düzensiz bir taşikardi izlenir. Tedavide aksesuvar yolağın refrakterliğini uzatan Prokainamid veya İbutilid ilk seçenektir (hemodinami anstabil ise doğrudan DC kardiyoversiyon). AV düğümü bloke eden ilaçlar (Verapamil, Diltiazem, Digoksin, Adenozin ve Beta blokerler) ise uyarıların tamamen aksesuvar yolağa kaymasına yol açarak ventrikül hızını kontrolsüz artırır ve ölümcül ventriküler fibrilasyonu tetikler; bu nedenle kesinlikle kontrendikedirler. Doğru cevap C şıkkıdır.

Hiperkalemide serum potasyum düzeyine paralel olarak izlenen klasik EKG değişikliklerinin kronolojik sırası: 1. T dalgasında sivrileşme, tabanın daralması ve simetriklik (çadır T dalgası), 2. PR aralığında uzama ve P dalgası genliğinde azalma (düzleşme), 3. P dalgasının tamamen kaybolması ve QRS kompleksinde genişleme, 4. QRS kompleksi ile T dalgasının birleşerek 'sinüs dalgası' (sine wave) görünümü alması ve ardından ventriküler fibrilasyon / asistoli gelişimidir. Doğru cevap B şıkkıdır.

Sol dal bloğunda normalde ST segmenti QRS ana yönüne zıttır (diskordan). Sgarbossa kriterleri LBBB varlığında akut STEMI'yi tespit etmede kullanılır: 1. QRS'in pozitif olduğu herhangi bir derivasyonda >= 1 mm konkordan ST elevasyonu (5 puan), 2. V1, V2 veya V3 derivasyonlarında >= 1 mm konkordan ST depresyonu (3 puan), 3. QRS'in negatif olduğu herhangi bir derivasyonda diskordan ST elevasyonunun S dalgası derinliğine oranının >= %25 (ST/S <= -0,25) olması (Modifiye Sgarbossa kriteri). QRS ile aynı yönde (konkordan) en az 1 mm ST elevasyonu STEMI için en spesifik kriterdir. Doğru cevap A şıkkıdır.

Wellens sendromu, göğüs ağrısının geçtiği ağrısız dönemde V2-V3 derivasyonlarında karakteristik T dalgası değişiklikleri (Tip A: bifazik T dalgaları; Tip B: derin simetrik negatif T dalgaları) ile seyreder. Bu EKG paterni, sol ön inen arterin (LAD) proksimalinde kritik darlık (>= %85-90) olduğunu gösterir. Acil koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon gerektirir; efor testi yapılması masif anterior MI veya ani ölüme yol açabileceğinden kontrendikedir. Doğru cevap D şıkkıdır.

Brugada sendromu, otozomal dominant geçişli bir kardiyak sodyum kanalopatisidir. En sık sorumlu gen kardiyak voltaj kapılı sodyum kanalının alfa alt birimini kodlayan SCN5A genindeki fonksiyon kaybı mutasyonlarıdır. Gizli veya şüpheli olgularda Tip 1 EKG paterni (coved ST elevasyonu); Sınıf IC sodyum kanal blokerleri (ajmalin, flekainid veya prokainamid) infüzyonu ile provoke edilerek tanı konur. Doğru cevap B şıkkıdır.

Akut perikarditin Evre 1 EKG bulguları: 1. aVR derivasyonu hariç neredeyse tüm derivasyonlarda yaygın, yukarı bakan konkav ST segment elevasyonu, 2. Atriyal subepikardiyal hasarı yansıtan yaygın PR segment depresyonu, 3. aVR derivasyonunda ise bu bulguların ayna görüntüsü olan PR segment elevasyonu ve ST depresyonudur. Resiprokal ST depresyonunun sadece aVR'de (bazen V1) olması ve yaygın PR depresyonu akut miyokart enfarktüsünden ayrımda en değerli bulgudur. Doğru cevap A şıkkıdır.

İleri yaşta anjina, senkop ve kalp yetersizliği triadı ile karakterize hastalık Aort Darlığıdır (Aort Stenozu). Fizik muayenede kreşendo-dekreşendo sistolik ejeksiyon üfürümü (sağ 2. İKA'da duyulup karotislere yayılır), sol ventrikül ejeksiyon süresinin uzamasına bağlı A2'nin gecikmesi sonucu oluşan paradoksal (ters) S2 çiftleşmesi ve karotis nabzında yavaş yükselen düşük amplitüdlü vuru (pulsus parvus et tardus) aort darlığının kardinal bulgularıdır. Doğru cevap C şıkkıdır.

Mitral darlığında (MD) sol atriyum basıncı yükseldikçe mitral kapak diyastolün daha erken evresinde açılmaya zorlanır. Bu nedenle darlık ağırlaştıkça S2 ile Açılma Sesi (Opening Snap / OS) arasındaki süre kısalır (A2-OS aralığı daralır). Sol atriyum genişlemesine (sol atriyal dilatasyon) bağlı olarak EKG'de DII derivasyonunda geniş (> 0,12 sn), çift hörgüçlü P dalgası ('P mitrale') görülür. Doğru cevap D şıkkıdır.

Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopatide (HOKM) sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) darlığı dinamik bir obstrüksiyondur. Sol ventrikül hacmini azaltan durumlar (Valsalva ıkınma fazı, ayağa kalkma, dehidratasyon, nitratlar) obstrüksiyonu ve dolayısıyla üfürümü artırır. Sol ventrikül ön yükünü veya art yükünü artıran durumlar (çömelme / squatting, el sıkma / handgrip) ise ventrikül kavitesini genişleterek SAM (sistolik anterior hareket) fenomenini geriletir ve üfürüm şiddetini belirgin azaltır. (Aort darlığında ise çömelmeyle üfürüm artar). Doğru cevap B şıkkıdır.

Aritmojenik Sağ Ventrikül Kardiyomiyopatisi (ARVD/C), genç erişkinlerde ani ölüm ve ventriküler aritmilerin önemli bir nedenidir. Desmozomal proteinleri kodlayan gen mutasyonları (plakoglobin, desmoplakin) sonucu gelişir. Miyokardiyumun ilerleyici kaybı ve yerini fibröz-yağ dokusunun alması (fibro-fatty replacement) karakteristiktir. EKG'de hastaların yaklaşık %30'unda QRS sonu potansiyeli olan 'epsilon dalgası' patognomoniktir; sağ prekordiyallerde (V1-V3) T negatifliği eşlik eder. Doğru cevap A şıkkıdır.

Güncel kılavuzlara göre HFrEF tedavisinde mortaliteyi azalttığı gösterilen 4 temel ilaç grubu (Dörtlü Sütun Tedavisi): 1. ARNI (Sakubitril/Valsartan) veya tolere edilemezse ACE inhibitörü / ARB, 2. Kanıta dayalı Beta Bloker (Bisoprolol, Karvedilol veya Metoprolol süksinat), 3. Mineralokortikoid Reseptör Antagonisti (MRA: Spironolakton veya Eplerenon), 4. SGLT2 İnhibitörü (Dapagliflozin veya Empagliflozin). Loop diüretikleri semptomatik konjesyonu çözer ancak mortaliteyi azaltmaz; kalsiyum kanal blokerleri ise HFrEF'te mortalite faydası sağlamaz ve bazıları zararlıdır. Doğru cevap E şıkkıdır.

Digoksin intoksikasyonunda hemen her aritmi görülebilir; en sık görülen aritmi ventriküler prematüre atımlardır (özellikle bigemine PVC). Ancak digoksin toksisitesine EN SPESİFİK olan ve atımdan atıma QRS aksının 180 derece değiştiği ritim bozukluğu 'çift yönlü ventriküler taşikardi'dir (bidirectional VT). Tedavisinde digoksine özgü Fab fragmanları (DigiFab) kullanılır. Doğru cevap C şıkkıdır.

Modifiye Duke kriterlerinde minör kriterlerden vasküler ve immünolojik fenomenler şunlardır: - Vasküler fenomenler: Majör arteriyel emboli, septik pulmoner enfarktüsler, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjonktival kanamalar ve avuç içi/ayak tabanında ağrısız Janeway lezyonları. - İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, parmak uçlarında ağrılı Osler nodülleri, retinada Roth lekeleri ve pozitif Romatoid Faktördür. Osler nodülleri immünolojik fenomen iken Janeway lezyonları mikrovasküler embolik/vaskülerdir. Doğru cevap B şıkkıdır.

Akut aort diseksiyonu tedavisinde amaç ventrikül ejeksiyon hızını ve aort duvarındaki kesme stresini (dP/dt) düşürmektir. Eğer doğrudan vazodilatatör (nitroprussid, hidralazin) verilirse refleks taşikardi gelişir ve dP/dt artarak diseksiyonun ilerlemesine veya rüptüre yol açar. Bu nedenle her zaman ÖNCE intravenöz beta blokerler (esmolol, labetalol) başlanarak nabız < 60/dk çekilir; ardından gerekirse kan basıncını düşürmek için vazodilatatör eklenir. Doğru cevap A şıkkıdır.

CHA2DS2-VASc puanlaması: - C (Kalp yetersizliği): 0 - H (Hipertansiyon): 1 - A2 (Yaş >= 75): 0 - D (Diyabet): 1 - S2 (İnme/GİA): 0 - V (Vasküler hastalık): 0 - A (Yaş 65-74): 1 - Sc (Kadın cinsiyet): 1 Toplam Skor = 1 (HT) + 1 (DM) + 1 (Yaş 66) + 1 (Kadın) = 4 puandır. Kadınlarda skor >= 3 (erkeklerde >= 2) olduğunda direkt oral antikoagülanlar (DOAK; apiksaban, rivaroksaban, edoksaban, dabigatran) veya K vitamini antagonisti ile oral antikoagülasyon KESİNLİKLE (Sınıf I) endikedir. Doğru cevap C şıkkıdır.

Akut pulmoner tromboembolide EKG'de EN SIK görülen bulgu sinüzal taşikardidir. Akut kor pulmonale ve sağ ventrikül gerilmesine bağlı olarak izlenen klasik ancak daha az duyarlı olan McGinn-White paterni ise DI'de derin S dalgası, DIII'te patolojik Q dalgası ve DIII'te T dalgası negatifliği (S1Q3T3 paterni) şeklindedir. Doğru cevap B şıkkıdır.

Atriyumların SA düğüm kontrolünde (kendi hızında), ventriküllerin ise AV düğümün distalinden kaynaklanan kaçış odağı kontrolünde (kendi yavaş hızında) bağımsız çalıştığı, P dalgaları ile QRS arasında bağlantının tamamen koptuğu tablo 3. Derece (Tam) AV Bloktur. Ventrikül kaçış ritmi geniş QRS'li ve bradikardiktir. Semptomatik veya hemodinamik olarak anstabil hastalarda geçici kalp pili sonrasında kesin tedavi Kalıcı Kalp Pili (Pacemaker) implantasyonudur. Doğru cevap A şıkkıdır.

Hipotermide (vücut ısısı < 32-30 derece) QRS kompleksinin hemen sonunda, J noktasında beliren karakteristik pozitif defleksiyona Osborn dalgası (J dalgası) adı verilir. Epikardiyum ile endokardiyum arasındaki transmural repolarizasyon gradyanının belirginleşmesinden kaynaklanır. Hipotermiye ek olarak sinüzal bradikardi, PR ve QT uzaması ile kas titremesine bağlı EKG artefaktları eşlik eder. Doğru cevap E şıkkıdır.

Kardiyak tamponadda perikardiyal kese içinde basınç altında biriken sıvı, kalbin serbestçe sıvı içinde sallanmasına (swinging heart) yol açar. Bu durum atımdan atıma QRS aksı ve voltajının değişkenlik göstermesi anlamına gelen 'elektriksel alternans' (electrical alternans) tablosunu oluşturur. Ayrıca perikardiyal sıvı elektrik iletimini zayıflattığı için tüm derivasyonlarda düşük voltaj (low voltage) tipiktir. Doğru cevap C şıkkıdır.