TUS TUS Klinik Tıp Bilimleri Meme ve Tiroid Cerrahisi Testi #1

Spontan, tek taraflı ve tek duktustan gelen kanlı ya da serosöböz meme başı akıntısının en sık nedeni intraduktal papillomdur (tüm vakaların yaklaşık %40-50'sinden sorumludur). İkinci sıklıkta duktal ektazi ve fibrokistik değişiklikler gelirken, maligniteler (duktal karsinoma in situ veya invaziv duktal karsinom) olguların yaklaşık %10-15'ini oluşturur. Kesin tanı ve tedavi amacıyla retroareoler duktusun cerrahi eksizyonu (mikroduktektomi) uygulanır. Sonuç: B şıkkı.

Dupont ve Page sınıflamasına göre meme patolojilerinin invaziv karsinom geliştirme göreceli riskleri (RR) şu şekildedir: - Non-proliferatif lezyonlar (kistler, apokrin metaplazi, hafif hiperplazi): Risk artışı yoktur (RR: 1.0). - Atipisiz proliferatif lezyonlar (orta/belirgin hiperplazi, sklerozan adenozis, papillomlar): Hafif risk artışı (RR: 1.5 - 2.0 kat). - Atipili proliferatif lezyonlar (Atipik duktal hiperplazi, Atipik lobüler hiperplazi): Belirgin risk artışı (RR: 4.0 - 5.0 kat). - Lobüler Karsinoma İn Situ (LCIS): Yüksek risk (RR: 8.0 - 10.0 kat). Sonuç: C şıkkı.

Filloides tümörler fibroepitelyal lezyonlardır ve stromal hiperselülerite gösterirler. Histolojik olarak benign, borderline veya malign olabilirler. Malign filloides tümörler epitelyal değil mezenkimal (stromal) komponentten kaynaklanan sarkomatöz tümörlerdir; bu nedenle lenfojen yolla değil, hematojen yolla (özellikle akciğere) metastaz yaparlar. Rutin aksiller lenf nodu diseksiyonu endike değildir. Tedavide en kritik kural, nüksleri önlemek amacıyla en az 1 cm'lik temiz cerrahi sınır sağlayacak şekilde geniş lokal eksizyon (veya meme boyutuna göre mastektomi) yapılmasıdır. Sonuç: D şıkkı.

Meme koruyucu cerrahinin (MKC) ardından lokal nüksü önlemek için radyoterapi (RT) verilmesi zorunludur. Dolayısıyla radyoterapi verilmesine engel durumlar MKC için mutlak kontrendikasyondur. Meme koruyucu cerrahinin MUTLAK kontrendikasyonları: 1) Gebeliğin ilk veya ikinci trimesterinde olmak (gebelik sırasında meme radyoterapisi mutlak kontrendikedir), 2) Memede iki veya daha fazla kadranda yerleşmiş multisentrik hastalık, 3) Memede yaygın şüpheli malign mikrokalsifikasyonların varlığı, 4) Cerrahi sınırlarda tekrarlayan re-eksizyonlara rağmen negatif cerrahi sınır elde edilememesi, 5) Daha önce aynı göğüs duvarı/meme bölgesine terapötik radyoterapi almış olmak. Tek odakta 2.5 cm tümör, BRCA mutasyonu veya retroareolar yerleşim rölatif durumlardır; mutlak kontrendikasyon oluşturmazlar. Sonuç: B şıkkı.

Sentinel lenf nodu, primer tümörün lenfatik drenaj yolu üzerindeki ilk lenf nodudur. Klinik ve radyolojik olarak aksillası negatif (cN0) erken evre meme kanserlerinde aksiller metastaz durumunu belirlemede standart yöntemdir. ACOSOG Z0011 çalışması göstermiştir ki: Meme koruyucu cerrahi ve tüm meme radyoterapisi planlanan, T1-T2 tümörlü ve 1 veya 2 sentinel lenf nodunda makrometastaz saptanan hastalarda aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) yapılmaması, ALND yapılmasına kıyasla sağkalımı ve lokal kontrolü olumsuz etkilemez. Bu nedenle SLNB'de metastaz saptanan her hastaya istisnasız rutin komplet ALND yapılması kuralı artık geçerli değildir. Sonuç: E şıkkı.

İnvaziv Lobüler Karsinom (İLK), E-kaderin (CDH1 geni tarafından kodlanan hücreler arası bağlantı proteini) kaybı ile karakterizedir. E-kaderin kaybı nedeniyle hücreler kohezyonunu kaybeder ve bağ dokusu lifleri arasında tek sıra halinde infiltrasyon gösterir (Indian-file / kızılderili sırası paterni). Bazen intrasellüler lümende müsin birikimi ile taşlı yüzük hücre morfolojisi eşlik eder. Diğer meme kanserlerine göre bilateral olma (%20-30) ve multisentrik olma riski belirgin derecede daha yüksektir. Ayrıca gastrointestinal sistem, periton ve over gibi atipik organlara metastaz yapma eğilimi gösterir. Sonuç: B şıkkı.

İnflamatuvar meme kanseri (T4d), dermal lenfatiklerin tümör embolileriyle tıkanması sonucu memede hızla eritem, ödem ve peau d'orange görünümüyle ortaya çıkan en agresif lokal ileri meme kanseri formudur. Bu hastalarda primer cerrahi (primer mastektomi) KESİNLİKLE KONTRENDİKEDİR çünkü cerrahi sınır pozitifliği ve erken sistemik nüks riski son derece yüksektir. Standart yaklaşım: 1) İlk olarak Neoadjuvan Sistemik Kemoterapi (antrasiklin ve taksan bazlı; HER2 pozitifse trastuzumab eklenerek), 2) Kemoterapiye yanıt alındıktan sonra Modifiye Radikal Mastektomi, 3) Cerrahi sonrası lokal-bölgesel Adjuvan Radyoterapidir. Sonuç: C şıkkı.

Aksiller diseksiyon sırasında cerrahi sahada korunan başlıca iki önemli motor sinir vardır: 1) Nervus thoracicus longus (Bell siniri): M. serratus anterioru innerve eder. Zedelenirse 'kanat skapula' (scapula alata) gelişir, kol 90 derecenin üzerine abduksiyona getirilemez. 2) Nervus thoracodorsalis: M. latissimus dorsiyi innerve eder. Zedelenirse latissimus dorsi felci sonucu kolun ekstansiyonu, adduksiyonu ve iç rotasyonu zayıflar (tırmanma, yüzme veya arkaya el atma hareketi bozulur). Nervus intercostobrachialis ise saf duyu siniridir, zedelenmesi kol iç yüzünde hissizliğe yol açar. Sonuç: B şıkkı.

Nervus laryngeus superiorun eksternal dalı (eksternal laringeal sinir), arteria thyroidea superior ile çok yakın seyrederek glandın üst polüne ulaşır. Bu sinir, vokal kordları geren (tiz seslerin çıkmasını sağlayan) M. cricothyroideusu innerve eder. Superior tiroid arter bağlanırken bu sinirin zedelenmesi vokal kord gerginliğinin kaybolmasına, sesin monotonlaşmasına, çabuk yorulmasına ve özellikle tiz (yüksek perdeli) seslerin çıkarılamamasına neden olur. Rekürren laringeal sinir hasarında ise vokal kord paralizisi ve aşikar ses kısıklığı görülür. Sonuç: A şıkkı.

Tiroidektomi sonrası erken dönemde (ilk 6-24 saat) gelişen boyun hematomları trakeayı komprese ederek ve laringeal venöz drenajı bozup glottik ödeme yol açarak dakikalar içinde asfiksi ve ölüme neden olabilir. Bu durum cerrahi bir acildir. Hastayı ameliyathaneye taşımakla veya endotrakeal entübasyonla zaman kaybedilmemelidir (glottik ödem nedeniyle entübasyon imkansız olabilir). Hayat kurtarıcı ilk adım, hastanın yatağında/derlenme odasında cerrahi sütür ve klemplerin derhal açılarak hematomun boşaltılması ve trakea üzerindeki basının hemen dekomprese edilmesidir; ardından hasta ameliyathaneye alınarak aktif kanama odağı aranır. Sonuç: B şıkkı.

Tiroid nodülü saptanan bir hastada ilk basamak serum TSH ölçümüdür. TSH normal veya yüksek olan hastalarda nodül non-fonksiyone (soğuk) kabul edilir. Ultrasonografide yüksek şüpheli özellikler (hipoekoik yapı, mikrokalsifikasyon, düzensiz sınır, boyu eninden büyük olma) taşıyan ve boyutu ≥ 1 cm olan tüm nodüllere ultrasonografi eşliğinde İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) yapılmalıdır. Tiroid sintigrafisi sadece baskılı (düşük) TSH varlığında toksik adenomu (sıcak nodülü) ayırt etmek için istenir. Sonuç: C şıkkı.

Papiller Tiroid Karsinomu (PTK), tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %80-85'ini oluşturan en sık tiptir. Tipik sitopatolojik ve histopatolojik özellikleri şunlardır: - Buzlu cam / şeffaf nükleus (Orphan Annie nükleusu), - Nükleer yarıklar/oluklar (nuclear grooves - kahve çekirdeği görünümü), - İntranükleer sitoplazmik inklüzyonlar, - Konsantrik kalsifiye laminasyonlar gösteren psammom cisimcikleri. En sık lenfatik yolla servikal lenf nodlarına yayılır ve prognozu oldukça iyidir. Sonuç: A şıkkı.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi sadece hücresel (sitolojik) detayları gösterir; doku mimarisini ve kapsül bütünlüğünü gösteremez. Foliküler karsinomu foliküler adenomdan (benign) ayıran temel histopatolojik kriterler 'tümör kapsül invazyonu' ve/veya 'vasküler invazyon' varlığıdır. İİAB ile kapsül ve çevre damar ilişkisi incelenemeyeceğinden sitolojik olarak adenom-karsinom ayrımı imkansızdır. Kesin tanı lezyonun cerrahi olarak (en azından lobektomi ile) çıkarılıp kapsülünün histolojik olarak değerlendirilmesiyle konur. Sonuç: B şıkkı.

Medüller Tiroid Karsinomu (MTK), parafoliküler C hücrelerinden kaynaklanır ve yaklaşık %25'i herediterdir (MEN 2A ve MEN 2B sendromları zemininde; RET proto-onkogen mutasyonu ile ilişkilidir). MEN 2 sendromlarında MTK'ya feokromositoma eşlik edebilir. Eğer tanı konulmamış bir feokromositoma varlığında hasta genel anesteziye veya tiroid cerrahisine alınırsa, masif katekolamin deşarjına bağlı ölümcül hipertansif kriz ve aritmiler gelişebilir. Bu nedenle MTK tanısı alan her hastada cerrahi öncesinde mutlaka plazma veya 24 saatlik idrar metanefrin/normetanefrinleri ölçülerek feokromositoma ekarte edilmelidir. Sonuç: D şıkkı.

Anaplastik (undiferansiye) tiroid karsinomu, insan vücudundaki en agresif, en hızlı büyüyen ve en öldürücü solid tümörlerden biridir. Genellikle ileri yaşta (65 yaş üstü) görülür. Tanı anında vakaların neredeyse tamamında lokal çevre invazyonu (trakea, özofagus, rekürren sinir) ve/veya uzak metastaz (özellikle akciğer) mevcuttur. Diferansiasyonunu tamamen kaybettiği için radyoaktif iyotu (RAI) ASLA tutmaz; bu nedenle RAI tedavisinin yeri yoktur. Ortalama sağkalım birkaç aydır (3-6 ay). Cerrahi rezeksiyon çoğunlukla imkansızdır; cerrahinin rolü temel olarak hava yolunu korumaya yönelik palyatif trakeostomi ile sınırlıdır. Sonuç: E şıkkı.

Diferansiye tiroid karsinomlarında (papiller ve foliküler) total tiroidektomi ve RAI ablasyonu sonrasında vücuttaki tüm normal ve malign tiroid folikül hücreleri yok edilir. Tiroglobulin (Tg) sadece tiroid folikül hücreleri tarafından sentezlenen bir proteindir. Başarılı bir ablasyon sonrasında serum tiroglobulini saptanamayacak düzeylere (< 0.2 ng/mL) inmelidir. Takiplerde Tg düzeyinin saptanabilir seviyelere çıkması veya yükselmesi nüks ya da metastazın en duyarlı göstergesidir. Doğru değerlendirme için eş zamanlı Anti-tiroglobulin antikoru (Anti-Tg) da bakılmalıdır. Sonuç: B şıkkı.

Uzak metastazı olmayan (M0) meme kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı ve lokal/sistemik nüksü belirleyen açık ara en önemli ve en güçlü bağımsız prognostik faktör 'aksiller lenf nodu tutulumu ve tutulan lenf nodu sayısı'dır (1-3 lenf nodu tutulumu prognozu orta derecede, ≥ 4 lenf nodu tutulumu ise belirgin derecede kötüleştirir). Tümör boyutu, histolojik derece ve hormon reseptör durumu da prognostiktir ancak aksiller lenf nodu metastazı kadar belirleyici değildir. Sonuç: C şıkkı.

Postmenopozal hormon reseptör-pozitif meme kanserli kadınlarda periferik dokularda (yağ dokusu) androjenlerin östrojene dönüşümünü engelleyen 'Aromataz İnhibitörleri' (anastrozol, letrozol, eksemestan), tamoksifene kıyasla hastalıksız sağkalımı artırmada ve nüksü azaltmada daha üstündür ve kılavuzlarda ilk tercihtir. Premenopozal kadınlarda overler aktif östrojen ürettiği için aromataz inhibitörleri over supresyonu yapılmaksızın tek başına kullanılamaz; premenopozal dönemde temel endokrin ajan selektif östrojen reseptör modülatörü olan Tamoksifendir. Sonuç: D şıkkı.

Paratiroid bezlerin (özellikle inferior ve sıklıkla süperior paratiroidlerin) primer arteryel kanlanması Arteria Thyroidea Inferior (veya dalları) tarafından sağlanır. İnferior tiroid arter ana trunkusu karotid kılıfı kenarında toptan bağlanırsa paratiroid bezlerin kan akımı kesilerek iskemik nekroz gelişebilir ve kalıcı postoperatif hipoparatiroidizm (hipokalsemi) riski belirgin şekilde artar. Bu nedenle arter gland kapsülü üzerinde paratiroidlere giden dallar verildikten sonra periferik olarak bağlanmalıdır. Sonuç: A şıkkı.

Meme başının Paget hastalığı, majör laktifer duktuslardan kaynaklanan malign epitel hücrelerinin duktus boyunca meme başı epidermisine doğru intraepitelyal göç etmesiyle ortaya çıkar. Hastaların %90-95'inden fazlasında altta yatan bir duktal karsinoma in situ (DCIS) veya invaziv duktal karsinom bulunur. Meme başında kronik, iyileşmeyen egzama benzeri kabuklu bir lezyon şeklinde başlar. Tanıda tam kat kama veya punch biyopsi ile epidermiste Paget hücrelerinin gösterilmesi esastır. Tedavi altta yatan tümörün evresine göre yönlendirilir. Sonuç: C şıkkı.